비급여 실비 처리 될까? 실비 보험 비급여 보장 총정리

병원에서 진료받을 때, 급여 진료/비급여 진료 따라 치료비가 차이가 많이 나요. 

급여 진료는 실비에서 보장하지만, 비급여의 경우 실비에서 보장/ 비보장 항목이 있답니다. 내가 받은 비급여 진료, 실비 처리가 되는지 항상 헷갈리지 않으셨나요? 

뱅크샐러드에서 실비에서 보장하는 비급여 항목을 한눈에 정리하고, 내 실비보험 보장 범위도 바로 확인해 드릴게요!

비급여 실비보험, 왜 중요할까?

실비보험 비급여 뜻

실비보험(실손보험)은 건강보험에서 보장하지 않는 비급여 항목에 대한 의료비 부담을 줄이기 위해 중요한 역할을 합니다. 여기서 비급여 항목이란 무엇일까요? 

• 급여 항목: 건강보험이 적용되는 진료 항목으로, 내 치료비를 건강보험과 내가 일정 비율로 나누어 부담해요
• 비급여 항목: 건강보험이 적용되지 않아 환자가 전액 부담해야 하는 항목으로, 실비보험에서 일부 보장되는 경우가 있어요. 

건강보험 비급여 항목 정리

예를 들어, 의원급 병원에서 급여 항목 진료를 받고 나면 건강보험에서 비용 70%를 보장해 주기 때문에, 본인은 30%의 비용만 지불하면 되는데요, 만약 비급여 항목 진료를 받았다면 100% 본인이 지불해야 해요.
 

실비보험에서는 급여 항목을 보장해 본인 부담률에서 더 부담을 줄일 수 있지만, 비급여 항목 중에서도 실비로 보장받을 수 있는 경우가 있어요.

비급여실비의 중요성

실비보험에서 비급여 항목의 보장 여부를 확인하는 것이 중요한 이유는, 비급여 진료비가 매우 높은 경우가 많기 때문이에요. 실비보험을 잘 활용하면 의료비 부담을 크게 줄일 수 있어요.

앞서 설명드린 건강보험 비급여 항목은 본인 부담으로, 진료비가 기본적으로 몇 배는 비싸요. 따라서 실비보험이 보장여부 따라 부담 차이가 매우 커요.

더불어 비급여항목은  같은 진료에 대해 병원마다 가격이 다르며 10배 이상의 가격 차이가 나는 경우도 있어요. 체외충격파의 경우 어떤 병원에서는 1만 원,  다른 병원에서는 16만 원으로 책정되기도 하며, 임플란트 경우 한 치과에서는 39만 원, 다른 치과에서는 770만 원으로, 약 20배의 가격 차이가 발생하기도 해요.² 

비급여 항목 중, 실비보험 보장 항목은?

실비보험은 기본형의 경우 비급여를 보장하지 않고, 특약을 추가해야 비급여를 보장해요.

일반적으로 실비보험에서 특약으로 보장하는 비급여 항목과 보장하지 않는 항목을 표로 정리했어요. 
보장여부는 보험 상품 가입시기와 보험 약관에 따라 다를 수 있기 때문에 , 정확한 확인을 위해서는 가입한 보험 약관을 확인하시기 바래요.

실비보험 비급여 보장 항목

비급여 약제비, 수액은 실비 가능할까? 

병원에 갔다 오면 진료비만 드는 게 아니죠, 수액을 맞게 되거나, 약제비를 처방받게 됩니다. 비급여 수액과 약제비, 실비보험으로 보장되는 경우는 다음과 같아요

• 비급여 약제비: 치료 목적이 명확한 약제(항암제 등)는 보장될 수 있으나, 치료목적이 아니라면 보장되지 않아요.
• 영양수액: 영양 보충을 위한 수액(영양제, 비타민 주사 등)은 대부분 실비보험에서 보장되지 않아요. 
• 치료 목적 수액: 치료 목적이 명확한 수액(항암제, 일부 면역주사 등)은 실비보험에서 보장될 수 있어요. 

비급여 실비보험, 자기 부담금은 얼마? 

비급여 항목 중 실비보험이 보장해 주는 부분을 정리해 드렸는데요, 실비 세대별로 자기 부담금이 다르기 때문에, 자기 부담금 비율도 확인해 두는 게 좋습니다.

세대별 실비/실손보험 비급여 자기 부담금

여기서 자기부담금 비율은, 내가 내야하는 비용입니다. 자기 부담금 비율이 30%라면, 내가 30% 지불하고, 실비보험으로 나머지 70%를 커버할 수 있다는 의미예요.

4세대별 실비 비급여 할인/할증제 

4세대 실비보험부터는 비급여 진료에 대한 의료 이용량에 따라 보험료가 변동될 수 있는 할인/할증제가 도입되었는데요, 비급여 항목에 대해 내가 실비로 얼마나 보장받았는지에 따라 내 보험료가 올라갈 수도, 내려갈 수도 있어요. 

4세대 실비보험의 할인/할증 구조

• 보험료 할인: 직전 1년간 보험금 청구 이력이 적을 경우 최대 5% 할인
• 보험료 할증: 일정 기준 이상의 의료비를 청구할 경우 10~300% 할증 적용

4세대 실비보험 할증 기준 예시

• 연간 보험금 청구 100만 원 미만: 보험료 변동 없음
• 연간 보험금 청구 100만 원 이상 150만 원 미만: 10% 할증
• 연간 보험금 청구 200만 원 이상: 30% 이상 할증

비급여 항목을 자주 청구하면 보험료가 인상될 수 있으므로, 실손보험의 유지 전략도 고려해야 하는 것이 좋아요.

5세대 실비, 실손 개혁 비급여 보장 정리

2025년 7월부터 도입 예정인 5세대 실손보험이 비급여 보장과 관련해 많은 변화를 예고하고 있는데요, 5세대 실손보험 개혁 중 비급여 관련해서 간략하게 정리해 드릴게요¹

5세대 실손 개혁 비급여 항목 관리 강화

도수치료, 체외충격파 치료 등 과잉진료 우려가 큰 비급여 항목을 '관리급여'로 지정하여 가격과 진료 기준을 관리할 예정이라고 해요. 이를 통해 비급여 진료의 본인 부담률을 대폭 상향하여 의료 남용을 방지하고자 합니다.

• 중증 비급여 항목 : 보장 한도 기존 수준 유지 / 자기 부담률 현행 유지
• 비중증 비급여 항목 : 보장 한도 연간 1,000만 원 / 자기부담률 최대 50%

5세대 실손 개혁 주요 비급여 항목 세분화 내용

• 도수치료 : 본인 부담률이 90-95%로 설정되어 높은 자기 부담금이 책정되었어요.
• 체외충격파치료: 저출력 체외충격파치료의 겨우 비급여로 결정되었어요.​
• 초음파 및 MRI 검사: 뇌혈관 MRI 경우 급여 기준이 축소되었고, 촬영 횟수도 2회로 줄어들었어요. 초음파 검사의 경우 같은 날에 여러 부위 동시 검사가 제한되었습니다.

실손개혁에 따라 다음 세대 실비의 경우 비중증 비급여는 본인 부담이 굉장히 올라갈 확률이 높아요. 대신 중증 비급여의 경우 부담이 떨어질 확률이 높습니다. 만약 도수치료, 체외충격파치료, 비급여 주사제 등의 비용을 실비로 보장받고 싶으시다면, 5세대 실비로 넘어가기 전 지금 실비보험을 가입하는 것이 유리해요.

실비보험의 비급여 보장이 어디까지 되는지 정리해 드렸는데요, 제일 궁금한 건 내 실비가 어떤 비급여 항목까지 받을 수 있는지 일거예요. 더 정확하게 확인하고 싶다면 하단 버튼을 통해 확인해보시는 것을 추천드려요!

출처¹ : 청년의사, ⌜'문재인 케어' 되돌리기…MRI 급여 축소, 과다 이용 제한 등 추진, 2023.02.28

출처² :스브스프리미엄스프(SBS뉴스), ⌜[스프] 내가 한 임플란트만 비쌌던 걸까? '깐깐하게' 비급여 의료비 비교해봤더니⌟, 2023.10.29