용종제거 실비 청구 방법은? 용종제거 후 보험청구와 보험가입까지

대한민국 성인 3명 중 1명이 대장내시경 검사에서 대장용종이 발견된다고 해요. 
대장 내시경 검사와 용종제거술, 조직검사의 과정에서 보험금 청구가 가능한지 헷갈리는 경우가 많아요.   
용종수술 보험 청구 방법과 이후 보험가입까지 궁금증을 풀어드릴게요! 

 용종제거술, 실비적용 가능할까?

용종제거술 비용 

대장 내시경 검사 중 용종이 발견될 경우 암으로 발생할 가능성이 있기 때문에, 바로 제거하고 조직검사를 시행하게 됩니다. 

따라서 용종제거술을 진행하는 경우엔  대장 내시경 검사부터, 용종제거, 조직검사까지 이 모든 과정을 거치게 되는데요, 대장내시경-용종제거술-조직검사 총 비용은 일반적으로 다음과 같아요

• 상급종합병원 : 130,000~250,000원¹ 
• 종합병원 : 80,000~120,000원²

용종제거술 실비 가능한 경우

실비처리가 가능한 경우는 증상치료나, 질병의심에 따른 검사 입니다.
건강검진의 단순 검사만 받았다면 실손의료비 청구는 불가능하지만, 증상치료나 질병 의심에 따른 검사로 실시되는 경우 실비처리가 가능해요

모든 세대의 실비보험에서 용종제거술은 치료 목적으로 간주되어 보장 가능합니다. 또한 건강검진 목적의 내시경 검사 중 우연히 발견된 용종을 제거한 경우에도 실비보험 청구가 가능합니다

용종제거술 종류별 보장 여부

• 위용종 제거 : 위용종은 대장에 비해 암 발생 가능성이 상대적으로 낮아 일부 보험사에서 특정 기준을 두기도 해요. 
• 대장용종 제거 : 특히 50세 이상에서 암으로 진행될 가능성이 있어, 용종제거를 치료행위로 간주하고, 조직 검사 결과 역시 보험 처리에 중요한 역할을 합니다. 

보험사에서는 위와 대장을 별도로 분류하기 보다는, 용종제거와 조직검사 결과에 따라 청구 가능 여부를 심사하는 경우가 많아요.

용종제거술 실비 보장 얼마까지?

실비보험의 세대에 따라 용종제거술에 대한 보장 범위가 달라요. 
실비 세대별 보장 범위를 표로 정리해드릴게요! 

대장내시경과 조직검사도 실비 적용 가능할까?

대장내시경 비용 및 실비

50세 부터 국가검진에 대장암 검사가 포함되어 있지만, 최근 젊은 대장암 환자가 늘고 있어 3-40대가 넘어가면 대장내시경 한 번쯤을 받아보는게 좋아요. 50대 이상 대장 내시경 비용은 국민건강보험의 지원을 받을 수 있지만, 해당되지 않는다면 검사방식과 추가 시술 여부에 따라 비용이 발생해요.

단순 검진 목적으로 시행한 대장내시경의 경우 실비보험이 적용되지 않는 경우가 많습니다. 하지만 다음과 같은 경우는 실비처리가 가능해요. 

 대장내시경이 증상치료나 질병 의심에 따른 검사로 실시되는 경우 실비처리가 가능해요. 
실비 보험 청구 시 일반적으로 보험사에 제출해야하는 서류는 진료비 영수증, 진료비 상세 내역서, 소견서 또는 진단서가 필요해요.

위내시경 실비 청구도 가능할까?

위내시경도 대장내시경가 동일하게, 검사 결과 용종에 발견되면, 위내시경 비용을 실비청구 할 수 있어요. 실비 청구 뿐만 아니라, 조직검사로 나온 결과를 바탕으로 암보험, 수술비보험 등 다른 보험 청구도 가능할 수 있습니다. 

수면 내시경의 경우 추가 비용이 발생하는데, 수면 내시경의 경우 급여와/비급여 2종류로 나뉘어져서 급여의 경우 실비청구가 가능하고, 비급여의 경우 특약에 따라 실비청구가 가능할 수도 있어요

조직검사 비용 및 실비

건강검진의 일환이 아닌, 진단 목적으로 실시되는 조직 검사에만 건강보험 적용이 가능해요. 
다음과 같은 경우 비급여로 분류될 수 있어요 

대부분의 실비보험에서 조직검사 비용을 보장하기 때문에, 의사의 소견에 따라 질병 진단을 위한 검사로 시행된 경우 실비 청구가 가능해요.
필요 서류는 진단서 또는 소견서, 진료비 영수증, 진료비 세부내역서, 조직검사 결과지 입니다.
대부분 보험은 청구 기간이 3년 이내이므로, 가능한 빨리 청구 절차를 진행하는 것이 좋아요.

용종제거 실비 보험청구 방법 (feat. 수술비,암보험도 청구 가능!)

용종제거술을 받았다면, 받을 수 있는 보험금은 다음과 같아요.

실손의료보험(실비보험)

건강검진의 단순 검사만 받았다면 실손의료비 청구는 불가능하지만, 내시경 중 용종을 발견해 제거술을 받았을 경우는 치료목적에 해당되어, 실손의료비 보상이 가능해요.

• 필요 서류 : 진단서(치료 목적 증빙용), 진료비계산서(영수증), 진료비세부내역서

수술비 보험 

검진 중 발견된 용종 제거는, 용종이 자라는 것을 막는 치료 행위로 수술에 해당 돼요.
질병 수술비 특약 가입 시 질병 수술비 보험금을 지급 받을 수 있고, 1-5종 수술비 특약 가입 시, 보통 2종 수술비로 보험금 지급 가능해요. 가입금액 따라 10-50만 원까지 받을 수 있어요.

• 필요 서류 : 진단서, 진료비계산서(영수증), 수술확인서, 조직검사결과지(수술비 보험이 암 관련 수술만 보장하는 경우)

암보험(유사암 보험금)

용종을 제거하면서 조직검사를 진행한 후, 결과에 따라 유사암 보험금 청구가 가능해요. 
증식성용종과 낮은 등급 관상선종 경우 수술비만 지급하고, 높은 등급 관상선종 경우 유사암 진단비를 지급 받을 수 있어요.

• 필요 서류 : 의사소견서, 진료비계산서(영수증), 암진단서 또는 조직검사결과지

기본 필요 서류인 보험청구서, 통장사본, 신분증사본, 개인정보처리 동의서를 제외하고 필요한 서류는 가입한 보험상품 별로 다를 수 있어, 확인이 필요해요. 
편리하게 청구하려면, 보험사 앱을 통해 기본 필요서류를 한 번에 저장하고 추가로 필요한 서류만 사진으로 제출해 청구할 수 있어요. (보험금 100만원 이내 경우) 

용종제거 후 보험 가입  

용종제거 후 일반 보험 가입

용종제거 후 보험 가입을 고려한다면, 조직검사결과가 중요해요. 

• 양성 용종 : 일반적으로 추가적 제약 없이 암보험 가입 가능. 보험사에 따라 최근 1-2년간 의료 기록을 심사해 용종제거기록에 대한 추가 진단 요구 가능
• 악성 용종 : 암보험 가입이 어렵거나, 인수 제한이 생길 수 있음. 암에 대한 보장이 제한되거나, 일부 제외 조건 및 보험료 인상 가능

일부 보험사에서는 용종제거 이력에 대해 심사기준 완화 상품을 제공하기도 해요. 제거 이후 재발이 없고 건강상태가 양호한 경우 심사 조건을 유연하게 적용할 수 있어요. 
용종제거 후 보험을 가입하는 조건은 다양해서 전문가와 상담을 받는다면 더 다양한 정보를 찾아볼 수 있어요.

용종제거 후 유병자 보험 가입 

용종제거 이력으로 일반 보험 가입이 어렵거나, 불리한 경우 유병자 보험을 고려해볼 수 있어요. 대부분 유병자 보험에서 대장용종제거 수술은 예외질환으로 분류되어 가입에 큰 문제가 없어요. 
일반적으로 2년 내 수술이력을 중요하게 고려하지만, 용종제거술 경우는 예외로 취급되는 경우가 많아요. 하지만 일반 보험료에 비해 보험료가 높을 수 있기에, 전문가와 상담하는게 좋아요. 

¹출처 : 서울대학교병원, ⌜소비자24, 소비자정보, 가격정보, 비급여진료비⌟, 2024.09.05

²출처 : 강남베드로병원, ⌜소비자24, 소비자정보, 가격정보, 비급여진료비⌟, 2024.09.05