정신과 기록, 불이익없이 보험청구 될까? (feat. 우울증)

정신과 방문을 고려중이신가요? ¹건강보험심사평가원에 따르면 2022년 국내에서 우울증 진료를 받은 환자가 100만명을 넘겼습니다. 정신적 질환에 대한 인식 변화로, 더이상 우울증 등을 숨기지 않고 정신과를 찾는 사람들이 증가하고 있는데요. 오늘은 정신과 진료비의 보험 처리 방법에 대해 알아보겠습니다.
 

정신과 진료, 보험 처리 될까?

정신과 진료비

정신과 진료비는 상담만으로도 꽤 높은 비용이 든다고 많은 사람들이 알고 있는데요. 실제 ¹2022년 기준 1인당 연간 우울증 진료비는 53만7748원으로 확인되었습니다.  정신과는 병원 규모에 따라 진료비의 차이가 큰 편이며 정신과에서 진료하는 질병은 우울증 외에도 ADHD, PTSD, 조울증, 조현병 등으로 다양하기 때문에 진료비를 특정짓기는 어렵습니다. 다만 진료비를 포함하여 심리검사비, 약물비 등 기타 비용이 추가될 수 있고, 정신과 치료는 장기간 이루어지는 경우가 많기 때문에 치료 비용 부담을 줄이려면 보험을 통해 대비하는 것이 좋습니다. 
 

정신과 진료비 실비보험 처리

정신과 진료비도 실비보험 처리가 가능합니다. 하지만 실비보험은 현재 4세대까지 개정된 상태로 많은 변화를 해왔기 때문에 본인이 가입된 실비보험을 미리 확인해볼 필요가 있습니다.

정신과 진료비를 보장해주는 실비보험은 2016년 1월 1일 이후 가입한 가입자부터 가능한데요. 이전 가입자의 경우 국가의 건강보험만 적용받게 됩니다. 실비보험 1세대 가입자거나 2016년 이전에 가입한 2세대 가입자라면 정신과 진료비를 보장받을 수 없으니 진료 전 이 부분을 확인해보시는 것이 좋습니다.

실비보험 청구가 가능한 정신과 질환

실비보험을 청구할 수 있는 정신과 질환은 ‘질병분류코드’를 보면 확인이 가능합니다. 환자의 경우 처방전에서 이 코드를 확인 할 수 있는데요. 정신과 질환의 F코드에 속하는 아래의 질병들이 이에 해당되며 실비보험 청구가 가능합니다. 

정신과 실손보험청구 가능 질병분류코드

정신과 보험 처리 어디까지 보장될까?

정신과 보험 보장 범위

우선 실비보험 보장을 받을 수 있는 정신과 질환이 무엇인지 확인했습니다. 하지만 앞서 청구가 가능한 질병으로 분류되었다고 해서 해당 질병의 모든 진료비가 다 보장이 되는 것은 아닌데요. 국민건강보험에서 보장하는 급여항목에 해당하는 부분에 한하여 실비보험 보장받을 수 있기 때문입니다. 

진료 후 정신질환 약을 처방받게 될 때도 마찬가지입니다. 우울증 등으로 의사의 약제 처방을 받았다면 해당 약이 급여항목에 해당되는 경우 실비보험 보장이 가능합니다.

또한 의사가 약제 처방을 하지 않고 심리검사나 상담으로만 진료가 끝나는 경우 질병코드가 Z로 분류될 수 있는데, 이때에는 실비보험 보장이 되지 않을 수 있어 정신과 상담 시 이 부분을 확인해보는 것이 좋습니다.

정신과 진료로 인한 인지행동치료

공황장애, PTSD 등 일부 정신적 질환은 인지행동치료를 필요로 하는데요. 인지행동치료의 경우 F코드로는 실비보험 보장을 받을 수 없습니다. 그렇다면 인지행동치료는 실비보험 보장을 전혀 받을 수 없는 것 일까요? 그렇지는 않습니다. 학령기, 8세 이전 언어발달지연의 원인이 확인되지 않을 때 진단받을 수 있는 R코드에 해당되는 아동이라면 인지행동치료로 실비보험 보장을 받을 수 있습니다.

그럼 F코드를 받았을 경우 보장을 받을 수 있는 방법은 전혀 없는 걸까요? 보험사마다 다르지만 어린이보험 상품의 특약을 통해 F코드에 속하더라도 인지행동치료를 보장해주는 경우도 있으니 확인해보시기 바랍니다.

또한 성인의 경우 실비보험을 통해 인지행동치료를 보장 받을 수는 없습니다. 하지만 사설기관이 아닌 병원에서 진단을 받고 치료를 진행할 경우, 국가에서 적용하는 건강보험으로 보장 받을 수 있으니 치료 전 꼭 건강보험 적용가능여부를 확인해보시기 바랍니다. 

정신과 실비보험 처리 자기부담금

정신과 치료도 동일하게 실비보험의 자기부담금을 적용받습니다. 정신과 치료의 경우 비급여항목은 보장하지 않기 때문에, 급여항목에 한해 정신과 치료가 보장받게 된 2016년 1월 이후 각 시기에 해당하는 자기부담금을 적용 받게 됩니다.

시기별 실비보험 자기부담금

정신과 진료 기록, 보험 가입에 불이익 생길까?

정신과 이력, 보험 고지 의무

예전부터 정신과 진료 기록이 남는 것에 대한 불안감으로 방문을 꺼리는 경우가 많았는데요. 보험 가입 역시 정신과 기록으로 불이익을 당하지 않을까 걱정하는 분들이 많습니다. 보험 가입 시 정신과 진료기록이 있다는 사실만으로 보험가입을 거부하지 않지만 내용에 따라 보험료, 보장에 영향을 주거나 가입제한이 있을 수 있습니다.

다만 정신과 진료기록이 5년 이상 지난 경우 진료에 대해 고지할 의무가 없어 5년이 지났다면 굳이 보험사에 밝히지 않아도 됩니다. 보험사의 약관에 따라 기간의 차이가 있을 수 있으나 5년 이내에 정신과 7일 이상 치료, 30일 이상의 약처방 기록이 있는 경우 고지의무가 있습니다.

정신과 이력, 보험 가입 거절 우려된다면?

만약 일반 보험 가입이 어렵다면 유병자보험도 고려해볼 수 있습니다. 유병자보험은 병력이 있어 일반 보험 가입이 어려운 사람들을 위해 심사를 간소화해 만든 보험입니다. 일반 보험에 비해 보장이나 보험료의 차이가 있을 수 있지만 꼭 대비해야하는 보장이 있다면 유병자 보험을 알아보시는 것을 추천드립니다. 그리고 또 한가지. ‘암보험’의 경우 보험사에 따라 암은 정신과 관련 약과 관계가 없다는 판단으로 암에 대한 보장만으로 보험을 꾸린다면 일반 암보험에 가입이 가능한 경우가 있으니 가입가능 여부를 확인해보는 것도 좋습니다.

우울증이나 ADHD와 같은 정신질환으로 인한 정신과 진료는 특이 하거나 이상한 것이 아닙니다. 그리고 실비보험으로 보장받을 수 있는 ‘질병’입니다. 다만 내가 가입한 시기에 따라 보장의 여부와 범위가 달라질 수 있으니 한번 확인해보시기 바랍니다. 더불어 지금 내 상황에서 준비할 수 있는 보험이 어떤 것이 있는지도 함께 찾아보는 것은 어떨까요?